GlassConnect online schademelding

Om u zo goed en snel mogelijk van dienst te kunnen zijn vragen wij u om enkele specifieke gegevens van de auto en daarnaast hoe en waar wij u kunnen bereiken. Bent u verzekerd bij een aangesloten verzekeraar dan kan de reparatie zelfs kostenloos zijn.

Gegevens over de schade

Uw auto heeft schade aan:	voorruit zijruit achterruit
De schade betreft:	kleine schade (< 2 cm doorsnee) grotere schade (2 - 5 cm doorsnee) hele ruit stuk

Waar kunnen wij uw auto repareren?

U wilt de auto het liefst repararen in de buurt van:	uw woning uw werkadres een ander adres
Straatnaam en huisnummer: (Indien u bij de vorige vraag “ander adres” heeft gekozen, kunt u hier het adres invullen.)
Postcode (zonder spatie):
Plaatsnaam:

Auto & verzekeringsgegevens

Eigendom van de auto:	eigen auto leaseauto
Kenteken:
Uw auto is verzekerd bij verzekeringsmaatschappij:
Uw polisnummer:
Eigen risico-bedrag:

Contactgegevens

Aanhef:	dhr. mw.
Uw naam:
Uw telefoonnummer:
Dit is:	thuis op uw werk
Uw e-mailadres (optioneel):

Opmerkingen & bijzonderheden

Heeft u nog bijzonderheden of opmerkingen dan kunt u deze hieronder meesturen.